Cały postęp, jaki w tej chwili dzieje się w medycynie – nowe leki i nowe terapie – dotyczą niedrobnokomórkowego raka płuca, więc skupię się na nim. Zwłaszcza że, co istotne, większość rozpoznań raka płuca dotyczy właśnie raka niedrobnokomórkowego – to 80 procent wszystkich rozpoznań. W tym mieszczą się dwa typy – rak płaskonabłonkowy i niepłaskonabłonkowy. Najczęściej występujące typy raka niepłaskonabłonkowego to rak gruczołowy i rak wielkokomórkowy. Mówiąc o postępie w leczeniu, mam na myśli to, że zmiany widoczne są z miesiąca na miesiąc. Nadal jednak, i chcę to zdecydowanie powiedzieć, 90 procent zachorowań dotyczy palaczy. Druga ważna sprawa – niezależnie od typu nowotworu, jeżeli zostanie on wykryty w niskim stopniu zaawansowania, to leczeniem z wyboru jest leczenie chirurgiczne – usunięcie płuca, bądź jego płata, czy obu płatów. Generalnie jednak zawsze staramy się doprowadzić do tego, aby chory był leczony w sposób najmniej inwazyjny. Niestety w większości przypadków chorzy i tak wymagają leczenia uzupełniającego.

Rak, a w szczególności rak płuca, kolokwialnie mówiąc, to nie jest fajna choroba. Nawet jeśli jest w niskim stopniu zaawansowania, to zawsze istnieje ryzyko czy to wznowy miejscowej, czy powstania przerzutów odległych. Tej grupie chorych, w określonym stopniu zaawansowania, nie wszystkim, od pewnego czasu oferujemy leczenie uzupełniające. Jest to element leczenia radykalnego, który ma na celu poprawić wyniki wyleczenia, zmniejszyć ryzyko wznowy i przerzutów odległych. Ci chorzy poddawani są chemioterapii. Nadal tak jest w Polsce, ale również i w większości krajów na świecie, że zdecydowana większość chorych, którzy trafiają do nas z rozpoznanym rakiem niedrobnokomórkowym, są w stadium miejscowego zaawansowania nie kwalifikującym się do leczenia chirurgicznego.

Dziś zmieniło się to, że lekarz nie ukrywa niczego przed chorym. Pacjent podczas leczenia będzie miał objawy uboczne, więc musi wiedzieć, co się z nim dzieje. Informujemy go więc o wszystkim. O tym, jaki ma typ nowotworu, jakie badania molekularne musimy wykonać i jakie możliwości leczenia będziemy mogli zastosować. Nowoczesne leczenie dotyczy 10 procent chorych z rakiem niedrobnokomórkowym, więc do innych typów nowotworów nadal stosuje się chemioterapię. Ale chory jest poinformowany, jakiego rodzaju badania będzie miał wykonane. Wie, że postaramy się dopasować leki do leczenia zindywidualizowanego, ale że może zdarzyć się i tak, że będzie zakwalifikowany tylko do chemioterapii. Stąd apeluję, aby nie nastawiać się negatywnie do chemii.

Tym chorym możemy zaoferować nadal leczenie radykalne, czyli z intencją wyleczenia trwałego, poprzez zastosowanie połączenia chemioterapii i radioterapii. To jest bardzo dobra metoda, najlepiej, kiedy terapie stosowane są jednocześnie.

Dotyczy on leków innowacyjnych. Rzeczywiście do tej pory było tak, że jeśli chory otrzymywał radio- i chemioterapię, to na tym leczenie się kończyło – potem był już tylko obserwowany. Dziś możemy zaproponować kilka dodatkowych opcji leczenia, ścieżek postepowania w zależności od typu nowotworu. Proszę zauważyć – chorzy na inne nowotwory np. jelita, piersi mają od lat kilka opcji leczenia. W raku płuca możliwości leczenia zindywidualizowanego mamy dopiero od niedawna.

Do leczenia operacyjnego kwalifikuje się maksymalnie 20 procent chorych. Do radio- i chemioterapii – maksymalnie między 20 a 30 procent. Wychodzi z tego, że około 60 procent chorych w stadium zaawansowania kwalifikuje się tylko do leczenia paliatywnego, czyli bez intencji wyleczenia trwałego, ale z intencją poprawy jakości życia i wydłużenia czasu przeżycia całkowitego.

To prawda, mamy je od kilku lat. To są narzędzia, jakie dała nam biologia molekularna. Pozwalają one identyfikować molekularnie określone grupy populacji tych chorych, którzy będą wrażliwi na określone leki, nie będące już cytostatykami, czyli mówiąc wprost – chemioterapią. Mam tu na myśli leki ukierunkowane molekularnie dla określonej populacji, z określonym defektem molekularnym. Do takich leków należą inhibitory kinazy tyrozynowej EGFR. Aby otrzymać jeden z tych leków, chory musi mieć tak zwaną mutację aktywującą w genie EGFR. Tych chorych w populacji kaukaskiej, czyli rasy białej, mamy około 10, maksymalnie do 15 procent. Natomiast zastosowanie tych nowoczesnych leków na tej populacji skutkuje tym, że odsetek odpowiedzi nie jest taki jak po chemioterapii, gdzie mowa o 30 procentach, ale przekracza 70 a nawet 80 procent. Czas wolny od progresji również, w przeciwieństwie do chemioterapii, kiedy wynosi 7–8 miesięcy, często przekracza rok, 2, 3 a nawet więcej lat. Po wprowadzeniu tych leków i kilku latach ich stosowania zaczęło się mówić o pewnych populacjach pacjentów z rakiem płuca jako o chorych przewlekle. Rak płuca, który zwykle oznaczał wyrok śmierci, powoli zaczął się zmieniać w chorobę przewlekłą. Oczywiście początkowo patrzyliśmy na to z pewnym dystansem, ale tak się właśnie dzieje.

Postęp biologii molekularnej jest olbrzymi. Nowe technologie, jak chociażby sekwencjonowanie nowej generacji, pozwalają nam identyfikować już mechanizmy oporności w momencie progresji choroby. Polega to na tym, że pobieramy od chorego materiał do badania i go skanujemy. Jeśli chory ma mutację aktywującą w genie EGFR, to dostaje jeden z nowoczesnych leków – przez rok, półtora albo 2 lata. Jeżeli po 2 latach dochodzi do wznowy, pobieramy świeży materiał do badania, znów skanujemy i możemy zobaczyć, dlaczego lek przestał działać. Dziś wiemy, że w tej populacji u ponad 50 procent chorych mechanizmem, który wywołuje oporność jest powstanie mutacji oporności, którą nazywamy T790M. Ale mamy lek, który tę oporność przełamuje. Startujemy więc z nowym lekiem, który tę oporność przełamuje i znów dajemy choremu szansę życia na rok, 2 czy więcej lat. W tej chwili pojawiają się kolejne leki, które będą przełamywać kolejne mechanizmy oporności. A trzeba też dodać, że to nie jest jedyna grupa leków, które mamy do swojej dyspozycji.

Opowiedziałem na razie tylko o jednym fragmencie – inhibitorach EGFR. Drugą grupę, jeszcze mniejszą, bo tylko 5 procent, stanowią chorzy, u których jest tak zwana rearanżacja genu ALK. Dla tych chorych też mamy leki pierwszej, drugiej i trzeciej generacji. Im wyższa generacja, tym te leki mają wyższą skuteczność. Opublikowano w tym roku wyniki badań przeprowadzonych we Francji na chorych z rearanżacją genu ALK. Z analizy wynika, że jeśli pacjent był leczony odpowiednio i w pierwszej linii leczenia otrzymał lek pierwszej generacji, następnie po progresji choroby dostał lek drugiej generacji, a w końcu po kolejnej progresji – lek trzeciej generacji, to u takich chorych, których choroba pierwotnie była w stadium rozsiewu, średnia przeżycia wyniosła 89 miesięcy. Ale w Polsce mamy problem, ponieważ leki tak zwane innowacyjne są u nas dostępne w ramach programu lekowego NFZ i mają ścisłe ograniczenia.

Jeżeli chodzi o inhibitory kinazy tyrozynowej EGFR to mamy leki w pierwszej linii leczenia, ale jeśli chodzi o inhibitory ALK, to mamy dostępny tylko jeden lek pierwszej generacji i tylko do drugiej linii leczenia. A to oznacza, że pacjent, który ma rearanżację genu ALK i powinien być dobrze zaopiekowany już w pierwszej linii leczenia, najpierw otrzymuje chemię. Musi ją znieść, przeżyć, następnie poczekać do wznowy choroby nowotworowej i dopiero wtedy może otrzymać lek pierwszej generacji.

Widać to zwłaszcza w kardiologii inwazyjnej, której za czasów profesora Religi stworzono sieć placówek. Wczesne rozpoznawanie ostrego niedokrwienia i wczesne podjęcie leczenia doprowadziło do ogromnego spadku zgonów z powodu choroby wieńcowej. Chory jest odpowiednio leczony.

Nowotwory złośliwe to przykład jeszcze bardziej jaskrawy. Rak nie siedzi cicho i nie czeka, aż zostanie wykonana tomografia czy rezonans. To jedna z cech nowotworu – zdolność do nieograniczonego rozplemu, czyli rozwoju. Łatwo sobie wyobrazić, że kiedy chory jest w niskim stopniu zaawansowania, czyli potencjalnie wyleczalny, co oznacza, że dla społeczeństwa nadal będzie produktywną jednostką, to kiedy będzie miesiącami oczekiwał na wykonanie badań czy na to, że trafi do odpowiedniego specjalisty, to może trafić w stadium rozsiewu. Tak się, niestety, nadal zdarza. Ale leki, o których już powiedziałem, zmieniły standard postępowania. Chory, jak każdy pacjent z przewlekłą chorobą, bierze rano jedną tabletkę, po południu drugą. Oczywiście jego stan jest pod obserwacją, ale okres tej obserwacji jest zdecydowanie dłuższy, podobnie jak okres leczenia – też wyraźnie dłuższy. Mam pacjentów, którzy biorą te leki 5 albo i więcej lat.

Mam bardzo wielu pacjentów. To ludzie, którzy normalnie funkcjonują, normalnie żyją. Pracują, jeżdżą na wakacje, wyjeżdżają za granicę. Na początku leczenia pytają: „Panie doktorze, jak mam żyć?”. Odpowiadam: „Normalnie”. Po to jest prowadzone leczenie, aby pacjenci żyli jak najbardziej normalnie. A my staramy się zapewnić naszym pacjentom dostęp do badań klinicznych z nowymi lekami. Nawet jeśli nie ma ich w katalogu świadczeń, to staramy się, aby w ramach badań klinicznych były one dostępne.

O tym wiedzą wszyscy, trąbimy o tym głośno od kilku lat: lek pierwszej generacji albo w tej chwili leki nowogeneracyjne powinny być zastosowane już w pierwszej linii leczenia. Po co dawać chemioterapię, kiedy wiemy, że ten lek działa bardziej efektywnie w pierwszej linii leczenia? Po co chorego narażać na dodatkowe męczarnie? Konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej profesor Maciej Krzakowski złożył w Ministerstwie Zdrowia program, przy tworzeniu którego brałem udział również ja i profesor Rafał Dziadziuszko, a który przewiduje zastosowanie leku pierwszej generacji już w pierwszej linii leczenia. To sprawa niezbędna. Stąd jest tak wielkie oczekiwanie, że to powinno zaraz nastąpić, ponieważ nie ma jakichkolwiek merytorycznych przesłanek, które by decydowały o tym, aby ten lek stosować dopiero w drugiej linii leczenia. Ponadto ów program obejmuje zastosowanie leku trzeciej generacji. Jeśli będziemy w odpowiedni sposób leczyć chorych, również tych z wąskich grup, to damy im szansę na przeżycie wieloletnie. I ja takich pacjentów mam. Pracują normalnie, wykonują zawody policjanta, prawników czy sprzedawczyni. W ich pracy nikt się nawet nie domyśla, że ci ludzie mają raka. Szkoda, że wciąż jeszcze u nas nie uwzględnia się tej wartości dodanej, która wynika nie tylko z zastosowania odpowiednich leków, ale również z tego, że chory nie ma absencji spowodowanej chorobą nowotworową.

Immunoterapia, czyli leki immunokompetentne, to prawdziwa rewolucja. Działają one zarówno w raku płaskonabłonkowym, jak i niepłaskonabłonkowym. Działają w pierwszej linii leczenia, w drugiej i w kolejnych. Podkreślam zawsze, że tak naprawdę to nie są leki nowotworowe. To leki, które powodują, że układ immunologiczny człowieka sam zaczyna walczyć z rakiem i niszczy komórki nowotworowe. I my w tej rewolucji również uczestniczymy.

Uczestniczymy, jeśli chodzi o naszą wiedzę, natomiast pacjenci mają mniejszą szansę, bo istnieją ograniczenia nałożone statusem refundacyjnym w ramach programu lekowego. Ale tak źle do końca nie jest. Po pierwsze mamy dostępne w ramach programu lekowego przeciwciało monoklonalne, które może być stosowane już w pierwszej linii leczenia, czyli zamiast chemioterapii. I znów: nie ma żadnych przesłanek merytorycznych, wynikających z obiektywnej wiedzy medycznej, aby wspomniane wcześniej leki immunokompetentne nie były stosowane tylko u chorych z płaskonabłonkowym rakiem płuca. Nie powinniśmy różnicować chorych na raka czy to płaskonabłonkowego, czy niepłaskonabłonkowego – jedni i drudzy chorzy w momencie progresji choroby, po klasycznej chemii, jeżeli będą do tego wskazania, powinni to leczenie otrzymać.

Ministerstwo Zdrowia musi wydać świadectwo refundacyjne i pozwolić nam – lekarzom – stosować i rozliczać dane świadczenia.

Mówiłem już o tym, że w Ministerstwie Zdrowia jest złożony program leczenia kompleksowego raka niedrobnokomórkowego. Kilka etapów tego programu już jest realizowanych. Gdybyśmy otrzymali akceptację na realizację całego programu, który został opracowany i skonsultowany w bardzo rozsądny sposób, na podstawie twardych dowodów naukowych, to byłby to optymalny sposób postępowania wobec naszych pacjentów. I zaspokoiłoby to oczekiwania zarówno nasze, jak i naszych pacjentów. Mam szczerą nadzieję, że ten program, na pewien czas, zaspokoi potrzeby naszych chorych. Szkoda byłoby marnować czas zarówno nas – lekarzy, jak i chorych, nie dając im tej szansy. A ta szansa przecież istnieje.